????政府投多少錢，怎么投？公立醫院改革答題揭曉

????新醫改方案修訂最終稿的公布已經進入讀秒階段。醫改五大重點實施方案也即將對外公布，備受關注的公立醫院改革(也是五大醫改重點之一)也給出了基本思路。

????據消息人士透露，在公立醫院改革相關管理體制、運行機制等深層次領域改革方面，如政事分開、管辦分開等，實施方案并沒有給出細節操作路徑，只有原則性“意見”，留給地方試點與探索。

????但在公立醫院改革的另一些領域，實施方案給出了明確的改革方向。如公立醫院補償機制，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。

????同時，住院醫師規范化培訓、執業醫師多點執業等醫務人才培養和流動等體制改革也將破題。

????最令人注意的是，實施方案明晰了財政對公立醫院投向，即政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、離退休人員經費和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，并對中醫藥、傳染病醫院、職業病防治院、精神病醫院等專科醫院給予傾斜。

????財政補助公立醫院范圍厘定

????政府財政拿出多少錢投給公立醫院，怎么投，一直是新醫改制定者們最難“回答”的環節。從實施方案來看，財政補助公立醫院的范圍已經清晰厘定。

????即政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、離退休人員經費和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府制定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費，對中醫藥、傳染病醫院、職業病防治院、精神病醫院給予傾斜。

????“財政保障離退休人員經費，對醫院而言是個好消息。”一位參與方案制定的專家分析，由于有各種專項投入項目，近些年公立醫院在基建、設備購置方面，能逐年獲得財政投入，但醫院人員經費卻一直未能得到財政充足的補助，成為醫院平衡收支的負擔。

????“大多數公立醫院的離退休人員的工資，政府財政只能補助50%。”北京市某三甲醫院院長對記者表示，公立醫院都“養”著為數不少的離退休人員，這些人員的50%工資都得靠醫院現在的醫療服務收入補償。

????據本報記者查閱《2007年衛生統計年鑒》發現，在“2007年政府辦醫療機構收入與支出”的統計信息中顯示，政府辦的醫療機構中，離退休經費在2007年達到126.3億元。如果財政補足這一部分經費，意味著各級政府在這項的投入要多增加60多億元。

????除此，公立醫院承擔的公共衛生服務，也將得到財政相應補助。

????“政府賦予醫療機構大量的公共衛生任務同時，沒有建立相關的補償機制，對醫院機構自身發展、繼續承擔任務的能力和積極性都產生了一定影響。”全國政協委員、中國醫科大學附屬一院副院長尚紅對記者分析，公立醫院在各種公共衛生事件，如四川地震、奶粉事件、手足口病防治、禽流感患者救治，包括艾滋病等常規公共衛生項目等方面，都作出了貢獻，但沒有得到足夠的經濟補償。

????再如，在艾滋病防治工作中，各級財政只提供抗病毒藥品和部分監測試劑，在診療過程中發生的費用則由醫療機構自行解決。

????“按照分級負擔的原則，合理劃分各級政府責任，對醫療機構的公共衛生服務進行補償，并將其固定為一項制度。”尚紅的建議，已經體現在新醫改實施方案中——對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助。

????除上內容外，在醫療機構分類上，財政補助的范圍將傾向精神病醫院、職業病防治等公共性強的專科醫院。

????“每個地區，財政將重點支持建設一個醫療中心。”有關消息人士透露，區域性醫療中心也或將是財政投入的重點之一。

????“有必要建立國家一級的醫療衛生技術評估中心。”復旦大學教授復旦大學經濟學院公共經濟學系主任蔡江南對記者表示，這類醫療中心可以對新醫療技術，包括藥品、檢驗器材、治療方法等的安全質量、治療效果、比較經濟成本效益進行研究分析，提出建議使用與否和適用范圍的推薦，指導新醫療技術的合理使用。

????相比上述較為明確的提法，實施方案提出的財政補助公立醫院的另一范圍，即政策性虧損，如何界定似乎還尚不明晰。

????“有可能把包括縣級醫院的貸款、欠款一筆勾銷。”上述醫改專家分析，由于財政補助不足，我國縣級醫院普遍負債，解決這些債務問題，或將成為財政投入的方向。

????亦有業內人士對記者分析，政策性虧損也可能體現在，取消藥品加成后，如何彌補醫院由此造成的虧損，即醫療機構由于取消藥品加成，出現的虧損，財政補助一部分。

????醫生“走穴”探索制度化

????相比財政投入，公立醫院的人才培養、流動體制改革，也是公立醫院改革的重要部分。實施方案對此提出了兩點改革方向，住院醫師規范化培訓，及執業醫師多點執業。

????醫療作為一個專業性和臨床性強的領域，軟件建設有時比硬件投入更為重要。此次，公立醫院改革方案中，把醫師培養放到了一個重要地位。

????今年“兩會”期間，衛生部副部長馬曉偉透露，此次城市公立醫院改革的一大特色，就是下決心建立起我國的3＋x模式的住院醫師規范化培訓制度，逐步把人才培養的層次提高。

????住院醫師規范培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師、提高醫療質量極為重要。占據了醫學終生教育的承前(醫學院校基本教育)啟后(繼續醫學教育)的重要地位，是醫學臨床專家形成過程的關鍵所在。

????但長期以來，我國無規范化住院醫師培訓制度，學生從醫學院校畢業，大多數就直接分配到醫院從事臨床工作，以后的能力和水平相當程度上取決于所在醫院的條件，嚴重影響了醫療隊伍的整體素質的提高。

????“同一水平層次的大學本科畢業生接受培訓的機會并不均等，一次分配定終身。”在2008“全國住院醫師培訓研討會”后，衛生部的總結報告中顯示。

????盡管從2003年開始，在衛生部和中國醫師協會主導下，各地在探索住院醫師規范化培訓，但在實踐中一直面臨著培訓費用誰來“埋單”，醫師培訓期間工資、福利待遇等諸多體制難題。

????對此，新醫改有望給予體制性解決。即國家立項、財政投入、醫院培訓、全口徑社會分配等政策，將成為新醫改配套實施方案之一，即人才培養方案的內容。

????和住院醫師規范化培訓一樣，注冊醫師多點執業，也是公立醫院改革試點的重要內容之一。

????在國外醫生、律師、會計師都是自由職業者，法律允許醫生看私人門診，著名醫院的大牌專家也常出私人門診。醫生兼職是合法的，只是要受到嚴格的管理。

????而我國，醫師多點執業一直游走在法律邊緣中。根據1999年頒發的《醫師執業注冊暫行辦法》第二十五條規定：“醫師執業地點在兩個以上的管理規定另行制定。”但至今相應的管理規定仍未出臺。

????“醫療國資委”紛紛試水？

????相比財政投入、人才培養和流動，公立醫院管理體制、運行機制等深層次改革問題，實施方案只給出了原則性意見，具體操作將落到地方實踐者手中。

????實施方案提出，完善醫院法人治理結構，推進人事制度改革，明確院長選拔任用和崗位規范，完善醫務人員職稱評定制度，實行崗位績效工資制度。

????從醫院自身管理體制上，即如何完善醫院法人治理結構，在今年年初的衛生部衛生工作會議上，改革思路已經明晰，即“探索建立以醫院管理委員會為核心的公立醫院法人治理結構”。

????“醫院管理委員會是什么性質的機構？”千嘉醫療研究中心研究員張新博對記者分析，目前我國公立醫院“法人治理”結構模式有各種表現，如黨委領導下的院長負責制、院長辦公會議咨詢合意的集體決策制、職代會代行部分出資人管理職能制，或政府兼行部分管理決策職能制。

????“醫院管理委員會是咨詢參謀機構或決策機構，還是監督機構？”張新博表示，如何操作和定性醫院管理委員會等醫院法人治理結構問題，是擺在地方醫改決策者們的待解命題，“我個人認為，其相當于權力范圍較大的董事會”。

????同時，張提醒，無論公立醫院法人治理結構如何完善和調整，都需要“注意地域差異化和銜接現行管理體制”。如醫院管理委員會如何定位與政府、院長、院長辦公會議、醫院行政部門、監察紀檢的關系？

????相比醫院內部管理體制，政府對醫院如何進行管理、監管，將是新醫改的最難環節。對此，實施方案提出了基本方向，即“鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，界定公立醫院所有者和管理者的責權”。

????“香港醫院管理局模式是主流判斷。”上述醫改專家分析，盡管如何進行“政事分開、管辦分開”，實施方案留給了地方去試點和探索，但香港管理公立醫院的模式，得到衛生主管部門的認可。

????事實上，地方上對此已開始了各種的探索步伐。如北京市醫改新政已對此改革方向進行了勾畫。

????3月30日，北京市衛生工作會議上，北京市衛生局局長方來英表示，北京市擬建立公立醫院管理機構，承擔代表國有資產出資人負責市屬醫療機構的管理工作，履行出資人職責。

????從方來英的發言中看出，該機構建立后，將可以開展相關的公立醫院改革事宜，如指導推進市屬醫療機構改革、促進建立現代醫院管理制度，完善醫院治理結構、完善內部激勵和約束制度，維護國有資產出資人的權益等工作。

????“醫療國資委將成為地方踐行‘管辦分開’的形式之一。”上述醫改專家判斷。

????中金公司醫藥行業研究分析員孫亮新醫改的簡要解讀：

????1. 公立醫院體制轉變。“大方向就是要體現公益性，要扭轉過于強調醫院創收的傾向。逐漸建立社區和鄉鎮的醫療衛生機構的首診制，疑難重癥就轉到大醫院”。這表明改革過程中仍堅持公立醫院的主導地位，實施“雙向轉診”后，部分小病診斷和慢性病種治療將逐步轉向基層的醫療衛生機構，有利于充分發揮各級醫療機構的資源，提升整個醫療系統運轉效率。這將引發醫藥消費渠道的結構性變化，部分治療藥物將下沉到基層醫療網點。

????2. 逐步改變“以藥養醫”。“補償機制方面要做比較大的改革了，以藥補醫已經不符合時代的要求，帶來很多負面的機制，要及時地改”。政府將逐步增加財政投入，同時適當收取藥事服務費以及提高診療費用，在價格策略上更多的體現醫療機構和醫生的技術服務價值，逐漸改變“以藥養醫”的局面。“醫藥分家”的大方向確定，從目前的投入情況看還需分步走，長期看對改善“大處方”和“濫用藥”現象有積極意義。

????3. 擴大覆蓋率，提升保障水平。“一方面是擴面，另外一個就是提高水平，提高水平主要是指大病的補償能力，大病補償的封頂線會達到城鄉居民收入的6倍，這樣補償率就可以大大提高。比方說新農合，到去年年底大病大概只能補償百分之三十幾，我想到明年應該可以提升到50%以上”。提高城市大病補償的封頂線和新農合大病補償率，將極大提升居民的大病報銷水平，推動一些針對臨床大病的高端專科用藥消費量。

????4. 推動基本藥物制度建設。“基本藥物比其它藥物報銷比例要更高·····基本藥物在基層醫療衛生單位應該是全部配備，而且零差率地銷售”。基本藥物推行在即，與前期的草案比，修改方案降低了行政色彩，增加了市場調節機制。基本藥物不僅覆蓋小病種，而且涉及糖尿病（通化東寶）、腫瘤（恒瑞醫藥、海正藥業）、心血管（天士力等）、白血病等大病治療藥物，將對相關專科藥物生產企業產生推動。從競爭角度考慮，獨家品種在基本藥物制度推行過程中獲得的發展契機更多，這個主要體現在中成藥領域。

????5. 加強公共衛生服務，完善基層服務體系建設。陳竺提出逐步實現公共衛生服務的均等化，對乙型肝炎、艾滋病、結核病、血吸蟲等重大疾病都有一些重大項目安排，這給相關疫苗（天壇生物）和治療藥物生產企業（華海藥業、東北制藥、華邦制藥）等帶來一定發展機會。在完善基層服務體系建設過程中，對一些基礎醫療器械（魚躍醫療、萬東醫療）產生需求。

????6. 醫改方案將于近期推出，醫藥衛生市場大擴容的趨勢形成，從防御和成長雙重角度考量，醫藥板塊仍然具有不錯的長期投資價值。我們堅持前期分析判斷，短期基本藥物、商業流通、醫療器械等領域受到政策性推動明顯，而高端專科藥物、疫苗等產業的受益更具有長期性和持續性。我們維持年報對穩健組合和進取組合推薦。恒瑞醫藥創新進展值得期待，國藥控股體系整合給國藥股份和一致藥業帶來變化，海正藥業、華海藥業在產業提升關鍵時期。基本藥物目錄將于近期推出，康緣藥業、云南白藥可望有獨家品種進入，取得發展機遇。華東醫藥、通化東寶、恩華藥業具備很強的專業和產品背景，受惠于醫改對專科藥物的推動，而科華生物、魚躍醫療管理基礎不錯，值得投資者關注。