中國取消公費醫(yī)療的改革終于接近尾聲。

　　近日，北京市人力社保局副巡視員張大發(fā)透露，2013年，33萬中央單位公務員將納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。此前，北京市市級公費醫(yī)療人員并入職工醫(yī)保的改革工作已于2012年1月1日啟動。至此，內地31個省份(直轄市)中，已有24個省份(直轄市)全面取消公費醫(yī)療，比例達80%。

　　“公費醫(yī)療退出歷史是必然的。”中央財經(jīng)大學保險學院教授、中國社會保障研究中心主任褚福靈接受《投資者報》記者采訪時表示。

　　但并不樂觀的是，政府雖然支付高額的改革資金成本，但公務員的超國民待遇仍可能變相保留，只不過“從吃財政變成了吃醫(yī)療保險”。

　　以北京為例，《投資者報》根據(jù)北京市平谷區(qū)改革試點的數(shù)據(jù)推算，北京市的公費醫(yī)療改革，政府至少要拿出2億元以上，為這項涉及市屬公務員、事業(yè)單位、公立醫(yī)院、高校教職22萬人的改革埋單。以此比例估算，全國公費醫(yī)療改革的增加支出大約50億元左右。換來的是，2012年以后包括北京在內的24個省市，再不用擔心“公費醫(yī)療”這個無底洞，政府的責任將僅限于繳納參保人員工資總數(shù)的10%到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，如報銷費用不夠，原則上不再增加，由醫(yī)保基金支付。

　　財政壓力是改革動力

　　“公費醫(yī)療”是指國家通過醫(yī)療衛(wèi)生部門，向國家工作人員提供免費醫(yī)療及預防服務的一項社保制度。這一制度建立于1952年，當時中國城市醫(yī)療體制由公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分組成，職工醫(yī)療費用分別由財政資金和企業(yè)支付來承擔，個人無須付費。

　　“在過去的公費、勞保體制下，主要存在的問題表現(xiàn)為醫(yī)療費用由國家和企業(yè)分別包攬，缺少機制去有效地制約過度消費；醫(yī)療費用增長過快，明顯地超過了社會經(jīng)濟承受能力。更嚴重的是，過去的職工醫(yī)療保險，尤其是勞保，是以企業(yè)為單位的保險系統(tǒng)，先天性地缺少抗風險能力。”北京大學光華管理學院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學系主任、北京大學中國醫(yī)藥經(jīng)濟研究中心主任劉國恩教授告訴《投資者報》。

　　這種過度醫(yī)療的現(xiàn)象有許多更為通俗而生動的說法，比如“一人得病，全家吃藥”、“小病大看”等。數(shù)據(jù)顯示，1978年全國職工醫(yī)療費用為27億元，1997年增加到774億元，增長了28倍，年遞增約19%，而同期財政收入只增長了6.6倍，年遞增約11%。

　　1998年12月，國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，規(guī)定所有用人單位(包括機關事業(yè)單位)及其職工，全部要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。這個計劃經(jīng)濟體制下的城市醫(yī)療保障制度在運行長達 40多年之后，開啟了轉向醫(yī)保的改革。企業(yè)職工醫(yī)保隨著國企改制的大潮流迅速推進，而公務員等人群的公費醫(yī)療改革卻步履遲緩。

　　近年來，在公費醫(yī)療徹底取消之前，由于財政負擔過重，各地都對公費醫(yī)療先后出臺過一些實施細則和約束浪費的機制。例如，北京市在2000年出臺《關于進一步深化公費醫(yī)療改革有關問題的通知》，提出按保障人數(shù)定額管理的辦法，以實現(xiàn)公費醫(yī)療開支總量控制，并制定了公費醫(yī)療享受人員醫(yī)療費用負擔標準：年度門診費小于等于3000元，職工個人負擔20%，超過3000元以上部分，個人負擔10%；年度住院醫(yī)療支出小于等于1萬元，職工個人負擔10%，超過1萬元以上部分，個人負擔6%；退休人員個人負擔比例為在職職工的50%。

　　然而這些措施約束力并不強，并且由于公費醫(yī)療存在花費越高、個人承擔的費用比例越低的制度設計弊端，使得“小病大看”等現(xiàn)象非常普遍。一些醫(yī)療單位在利益的驅動下，大量經(jīng)銷貴重藥、進口藥，甚至經(jīng)銷營養(yǎng)滋補品、非醫(yī)療用品；盲目進口和使用CT、核磁共振等高檔醫(yī)療設備。

　　這些體制性弊端加大了政府的財政負擔，也加劇了社會不公。正如政府有關部門人士所說，公費醫(yī)療徹底取消并入醫(yī)保，是財政壓力逼出來的。一組公開數(shù)據(jù)顯示，2009年，北京市人均醫(yī)療衛(wèi)生費用為4179.87元，平均個人負擔比例為26.2%，而2010年北京市公費醫(yī)療實際支出26.2億元，比2009年增長6.27%，以北京市享受公費醫(yī)療的22萬人數(shù)來計算，人均醫(yī)療費用超1.1萬元。公職人員與普通職工在醫(yī)療保險方面的待遇不公顯而易見。

　　仍享補充保險

　　“改革后我們跟普通職工一樣拿社保卡，繳費比例和報銷比例都一樣，”在北京市城管局工作的張勇(化名)對《投資者報》說，“優(yōu)點就是看病不再限于單位指定的一家醫(yī)院，可以在全市19家A類醫(yī)保定點醫(yī)院任選4個，并且持卡就醫(yī)可實現(xiàn)即時結算，也不用自己墊付醫(yī)藥費。缺點是每月得扣一點錢，醫(yī)保起付線以下部分要自己掏。”

　　據(jù)北京市人力資源和社會保障局醫(yī)保處處長蔣繼元介紹，為順利推進改革，“按照國家相關政策，公費醫(yī)療人員并入職工醫(yī)保后，還可享受補充醫(yī)療保險。”即市財政將為原公費醫(yī)療人員的基本醫(yī)療保險自付費部分進行“二次報銷”。其目的是為了使原公費醫(yī)療享受人群的醫(yī)療保障待遇不降低。

　　北京市政協(xié)一位工作人員告訴記者，“確實有補充醫(yī)療保險，但是繳納的數(shù)額并不大，而且許多企業(yè)也為員工繳納補充醫(yī)療保險。”

　　據(jù)了解，北京市市屬單位參加基本醫(yī)療保險的費用由用人單位和職工個人共同按月繳納。單位繳納全部職工繳費工資基數(shù)之和的10%(含1%的大額互助資金)，個人繳納上一年度月平均工資的2%和3元大額互助資金。與普通職工醫(yī)保不同的是，單位還將為職工繳納3%的補充醫(yī)療保險。相應的二者在醫(yī)療待遇上也有一定差距。

　　褚福靈強調，“公費醫(yī)療改革不是要降低誰的待遇水平，而是為了給職工提供更加充分的醫(yī)療保障，這是醫(yī)保改革過程中應該堅持的原則。”

　　“職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)是與工資收入掛鉤的，在公務員工資收入比企業(yè)職工高的情況下，單獨要求降低醫(yī)療待遇是不現(xiàn)實的。”中國人民大學勞動人事學院社會保障系主任仇雨臨教授甚至表示，“一個大學生、研究生通過公開考試成為公務員，他在人力資本的投入上要遠遠高于其他一些企業(yè)職工，收入高一點，醫(yī)療待遇好一點也是應該的。”

　　對于公費醫(yī)療人群參保后，仍將享受比普通職工醫(yī)保更高的特殊待遇，仇雨臨認為，“各國給予公務員額外醫(yī)療福利是普遍現(xiàn)象，改革要看到并軌在制度層面的進步。”

　　內部仍分三六九等

　　事實上，公費醫(yī)療改革之后，公費醫(yī)療人群仍享受超國民待遇僅僅是問題的一個方面。如果從公費醫(yī)療人群內部來看，改革后也同樣存在嚴重的不平等問題。

　　以北京市區(qū)級公費醫(yī)療改革為例，平谷區(qū)2008年公費醫(yī)療享受人群約2.16萬人，財政公費醫(yī)療支出3200萬元，2009年改成醫(yī)保，財政繳納醫(yī)保基金6600萬元，實際支出5440萬元。而公費醫(yī)療人數(shù)基本相當?shù)某缥膮^(qū)(2.22萬人，現(xiàn)并入西城區(qū))，2009全年區(qū)屬公費醫(yī)療報銷實際支出 1.08億元，其中財政負擔 8540萬元。不同區(qū)縣間的保障水平差異由此可見一斑。

　　張勇說，市直機關和事業(yè)單位之間以及不同事業(yè)單位之間的公費醫(yī)療待遇都不一樣，與實際財力有很大關系。張大發(fā)曾表示，不同單位的公費醫(yī)療“有的大部分都能報銷，有的僅幾百元包干”，改革的目標之一是實現(xiàn)原公費醫(yī)療享受人群之間的公平待遇。

　　天津市在2008年12月起實行的《天津市國家公務員醫(yī)療補助辦法》中規(guī)定，享受國家公務員醫(yī)療補助的人員，在一個年度內發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的待遇標準報銷后，其個人負擔的醫(yī)療費用由國家公務員醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金予以補助，在職人員補助80%，退休人員補助90%，副司局級以上人員補助95%。

　　據(jù)監(jiān)察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據(jù)了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。中科院的一項研究顯示，中國政府投入的醫(yī)療費用中，80%花在了 850萬以黨政干部為主的群體身上。

　　褚福靈表示，“公費醫(yī)療在中央和省一級機關經(jīng)費來源問題不大，但是到了縣一級財政，比如某些縣財政收入并不是很好，醫(yī)藥費報銷面臨很大的問題。”

　　據(jù)了解，國家為了縮小職工醫(yī)療福利差距，在統(tǒng)籌醫(yī)療保險時，會用繳費系數(shù)高的來補貼低的，從而制定統(tǒng)一的醫(yī)療費用保障標準。所以普通職工醫(yī)保中，無論繳費系數(shù)高低，其報銷標準沒有差異。只是存入醫(yī)保個人賬戶的資金不同，繳費系數(shù)高的個人賬戶里的錢就多。

　　轉軌成本財政埋單

　　除了公費醫(yī)療改革帶來的公平問題，有關改革成本的問題也值得關注。

　　北京市早在2009年3月就開始了區(qū)一級的公費醫(yī)療試點，當時參與試點的三個區(qū)是平谷、海淀和西城。而平谷區(qū)的試點由于阻力小、推進快被公認為北京市區(qū)級公費醫(yī)療試點的“典范”。

　　公開數(shù)據(jù)顯示，2009年平谷區(qū)為推行醫(yī)保改革，安排財政預算6600萬元，其中包括一次性“注入”醫(yī)保基金5600萬元，這筆費用是平谷區(qū)機關事業(yè)單位參保人員工資總額 5.6億元的10%，相當于基本醫(yī)保規(guī)定中，單位應代繳的部分，剩下部分是退休人員的統(tǒng)籌補償資金。另外，按照國家相關政策，設立補充醫(yī)療保險基金560萬元。

　　而平谷區(qū)2008年度財政公費醫(yī)療支出為3200萬元，6600萬元與之相比增加一倍多，即使以2009年醫(yī)保基金實際使用額5440萬元計算，也比2008年財政開支增加68%。

　　北京市2012年財政預算，對于市級醫(yī)保改革是否需要類似比例的增加，《投資者報》向褚福靈進行求證，褚福靈表示沒有做過相關測算，不能確定具體數(shù)據(jù)。

　　但幾位接受采訪的專家一致表示，公費醫(yī)療改革初期肯定需要政府支出額外的轉軌成本。仇雨臨在接受采訪時明確表示，“改革初期肯定會有先期成本，這是不可避免的”。

　　但“此項財政預算的增加并不需要通過人大審議，也不存在法律層面的障礙，因為公費醫(yī)療改革，是早在1998年出臺《國務院關于企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》時就定下來了。”仇雨臨說。

　　她同時強調，“我們應該從更長期的角度來看，財政支出是降低的，醫(yī)療資金的使用效率會提高。改革的意義是從制度上實現(xiàn)并軌，要看到制度上的進步。”

　　平谷區(qū)涉及公費醫(yī)改的有2.16萬人，并軌醫(yī)保當年增加支出2200萬元，如果以改革的人均成本推算，北京市市級公費醫(yī)療改革涉及22萬人，支出可能增加2億元，約為2010年公費醫(yī)療實際支出 26.2億的 8%。以此比例乘以北大政府管理學院教授顧昕估算的五六百億的公費醫(yī)療開支規(guī)模，全國公費醫(yī)療改革的增加支出大約50億元。

　　但可以換來2012年以后包括北京在內的24個省市，再不用擔心“公費醫(yī)療”這個無底洞，政府的責任將僅限于繳納參保人員工資總數(shù)的10%到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，如報銷費用不夠，原則上不再增加，由醫(yī)保基金支付。

　　中國社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬對公務員醫(yī)改的意義評價頗高，他認為，公務員取消公費醫(yī)療并入醫(yī)療保險，使中國的保險制度走向一體化，意義重大。不過，一個不容否認的事實是，“體制內人”在長期享受醫(yī)療雙軌制優(yōu)勢之后，其并軌的成本最終仍舊轉嫁到普通納稅人頭上。